⚠️ Шаблонное содержание. Этот документ является по существу полным шаблоном, подготовленным для проверки. До публикации он должен быть проверен и окончательно утверждён лицензированным в Калифорнии адвокатом в сфере здравоохранения и сотрудником по соблюдению нормативных требований Pasadena Clinical Group.

На этой странице

Вы имеете право получить «Добросовестную оценку стоимости», объясняющую, сколько будет стоить ваша медицинская помощь.

Согласно закону, поставщики медицинских услуг обязаны предоставлять пациентам, не имеющим страховки или не использующим страховку, оценку счёта за медицинские товары и услуги.

  • Вы имеете право получить добросовестную оценку общей ожидаемой стоимости любых несрочных товаров или услуг. Сюда входят связанные расходы, такие как медицинские анализы, рецептурные препараты, оборудование и больничные сборы.
  • Убедитесь, что ваш поставщик медицинских услуг предоставляет вам добросовестную оценку стоимости в письменном виде как минимум за 1 рабочий день до оказания медицинской услуги или предоставления медицинского изделия. Вы также можете попросить вашего поставщика медицинских услуг и любого другого выбранного вами поставщика предоставить добросовестную оценку стоимости до того, как вы запишетесь на услугу или предоставление изделия.
  • Если вы получите счёт, который как минимум на $400 превышает вашу добросовестную оценку стоимости, вы можете оспорить счёт.
  • Обязательно сохраните копию или фотографию вашей добросовестной оценки стоимости.

По вопросам или для получения дополнительной информации о вашем праве на добросовестную оценку стоимости посетите www.cms.gov/nosurprises или позвоните по номеру 1-800-985-3059.

2. Когда вы получите вашу добросовестную оценку стоимости

Если вы не застрахованы или самостоятельно оплачиваете медицинскую помощь в Pasadena Clinical Group, мы предоставим вам письменную добросовестную оценку стоимости после того, как станут известны необходимые вам услуги, и до записи. В оценке будут перечислены ожидаемые товары и услуги, плата за каждый из них, а также применимые диагностические и процедурные коды.

3. Порядок урегулирования споров

Если вы получите счёт, который как минимум на $400 превышает добросовестную оценку стоимости данного товара или услуги, вы можете инициировать процедуру урегулирования споров между пациентом и поставщиком в соответствии с 45 CFR §149.620. Вы должны инициировать процедуру в течение 120 календарных дней с момента получения счёта. Споры рассматриваются сертифицированными независимыми организациями по урегулированию споров; посетите cms.gov/nosurprises для получения инструкций.

4. Контакты по вопросам выставления счетов

По вопросам запросов добросовестной оценки стоимости или выставления счетов обратитесь на нашу линию по выставлению счетов: (626) 354-6440 или напишите на электронную почту office@pasadenaclinicalgroup.com.

Вопросы или запросы

По вопросам о данном документе или для реализации любого из описанных прав свяжитесь с нами:

  • Электронная почта: office@pasadenaclinicalgroup.com
  • Телефон: (626) 354-6440
  • Почта: Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101