1. Seu direito a uma Estimativa de Boa-Fé
Você tem o direito de receber uma "Estimativa de Boa-Fé" explicando quanto custará seu atendimento médico.
Nos termos da lei, os prestadores de serviços de saúde precisam fornecer aos pacientes que não têm plano de saúde ou que não estão usando o plano de saúde uma estimativa da conta pelos itens e serviços médicos.
- Você tem o direito de receber uma Estimativa de Boa-Fé para o custo total esperado de quaisquer itens ou serviços não emergenciais. Isso inclui custos relacionados, como exames médicos, medicamentos prescritos, equipamentos e taxas hospitalares.
- Certifique-se de que seu prestador de serviços de saúde lhe forneça uma Estimativa de Boa-Fé por escrito pelo menos 1 dia útil antes do seu serviço ou item médico. Você também pode solicitar ao seu prestador de serviços de saúde, e a qualquer outro prestador de sua escolha, uma Estimativa de Boa-Fé antes de agendar um item ou serviço.
- Se você receber uma conta pelo menos US$ 400 acima da sua Estimativa de Boa-Fé, você pode contestar a conta.
- Certifique-se de guardar uma cópia ou foto da sua Estimativa de Boa-Fé.
Para dúvidas ou mais informações sobre seu direito a uma Estimativa de Boa-Fé, visite www.cms.gov/nosurprises ou ligue para 1-800-985-3059.
2. Quando você receberá sua Estimativa de Boa-Fé
Se você não tiver plano de saúde ou estiver pagando do próprio bolso pelo seu atendimento no Pasadena Clinical Group, forneceremos uma Estimativa de Boa-Fé por escrito após sabermos de quais serviços você precisará e antes do agendamento. A estimativa listará os itens e serviços esperados, a taxa para cada um e os códigos diagnósticos/procedimentais aplicáveis.
3. Processo de resolução de disputas
Se você receber uma conta pelo menos US$ 400 acima da Estimativa de Boa-Fé para aquele item ou serviço, poderá iniciar um processo de resolução de disputas entre paciente e prestador nos termos de 45 CFR §149.620. Você deve iniciar o processo dentro de 120 dias corridos após o recebimento da conta. As disputas são tratadas por entidades independentes de resolução de disputas certificadas; visite cms.gov/nosurprises para obter instruções.
4. Contato de faturamento
Para solicitações de Estimativa de Boa-Fé ou dúvidas de faturamento, entre em contato com nossa linha de faturamento pelo (626) 354-6440 ou por e-mail em office@pasadenaclinicalgroup.com.
Dúvidas ou solicitações
Para dúvidas sobre este documento ou para exercer qualquer um dos direitos descritos, entre em contato conosco:
- E-mail: office@pasadenaclinicalgroup.com
- Telefone: (626) 354-6440
- Correio: Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101