1. 선의 견적을 받을 권리
귀하는 의료 비용이 얼마인지 설명하는 "선의 견적(Good Faith Estimate)"을 받을 권리가 있습니다.
법에 따라 의료 제공자는 보험이 없거나 보험을 사용하지 않는 환자에게 의료 항목 및 서비스 비용 견적을 제공해야 합니다.
- 비응급 항목 또는 서비스의 총 예상 비용에 대한 선의 견적을 받을 권리가 있습니다. 여기에는 의료 검사, 처방약, 장비 및 병원 수수료와 같은 관련 비용이 포함됩니다.
- 의료 서비스 또는 항목 최소 1 영업일 전에 의료 제공자로부터 서면 선의 견적을 받으십시오. 항목 또는 서비스를 예약하기 전에도 의료 제공자 및 선택하는 다른 제공자에게 선의 견적을 요청할 수 있습니다.
- 선의 견적보다 최소 $400 이상 높은 청구서를 받는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.
- 선의 견적의 사본 또는 사진을 저장하십시오.
선의 견적에 대한 권리에 관한 질문이나 추가 정보는 www.cms.gov/nosurprises를 방문하거나 1-800-985-3059로 전화하십시오.
2. 선의 견적 수령 시기
Pasadena Clinical Group에서 비보험 또는 본인 부담으로 진료를 받으시는 경우, 필요한 서비스를 파악한 후 예약 전에 서면 선의 견적을 제공해 드립니다. 견적서에는 예상 항목 및 서비스, 각각의 비용, 해당 진단/시술 코드가 나열됩니다.
3. 분쟁 해결 절차
해당 항목 또는 서비스의 선의 견적보다 최소 $400 이상 높은 청구서를 받은 경우, 45 CFR §149.620에 따라 환자-제공자 분쟁 해결 절차를 시작할 수 있습니다. 청구서를 받은 날로부터 120일 이내에 절차를 시작해야 합니다. 분쟁은 공인 독립 분쟁 해결 기관이 처리합니다. 지침은 cms.gov/nosurprises를 방문하십시오.
4. 청구 연락처
선의 견적 요청이나 청구 관련 문의는 (626) 354-6440으로 전화하거나 office@pasadenaclinicalgroup.com으로 이메일 하십시오.
문의 또는 요청
이 문서에 대한 문의 또는 설명된 권리 행사를 위해 당사에 연락하십시오.
- 이메일: office@pasadenaclinicalgroup.com
- 전화: (626) 354-6440
- 우편: Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101