1. 您获得诚信费用预估的权利
您有权获得说明医疗费用的"诚信费用预估"。
根据法律，医疗服务提供者须向无保险或不使用保险的患者提供医疗项目和服务费用的预估。
- 您有权获得任何非紧急医疗项目或服务的预期总费用的诚信费用预估。这包括医学检查、处方药、设备和医院费用等相关费用。
- 请确保您的医疗服务提供者至少在您的医疗服务或项目进行前 1 个工作日以书面形式提供诚信费用预估。您也可以在预约服务前向您的医疗服务提供者或您选择的任何其他提供者要求提供诚信费用预估。
- 如果您收到的账单比诚信费用预估高出至少 400 美元，您可以对该账单提出异议。
- 请务必保存诚信费用预估的副本或照片。
如需了解有关诚信费用预估权利的更多信息，请访问 www.cms.gov/nosurprises 或致电 1-800-985-3059。
2. 何时收到诚信费用预估
如果您在 Pasadena Clinical Group 无保险或自费，我们将在了解您所需服务后、预约前以书面形式向您提供诚信费用预估。预估将列出预期项目和服务、每项费用，以及适用的诊断/程序代码。
3. 争议解决程序
如果您收到的账单比该项目或服务的诚信费用预估高出至少 400 美元，您可依据 45 CFR §149.620 启动患者与提供者争议解决程序。您必须在收到账单后 120 个日历日内启动该程序。争议由经认证的独立争议解决机构处理；相关说明请访问 cms.gov/nosurprises。
4. 账单联系方式
如需申请诚信费用预估或有账单问题，请致电 (626) 354-6440 或发送电子邮件至 office@pasadenaclinicalgroup.com。
问题或请求
如对本文件有任何疑问或需行使上述权利，请通过以下方式联系我们：
- 电子邮件： office@pasadenaclinicalgroup.com
- 电话： (626) 354-6440
- 邮寄： Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101