⚠️ टेम्पलेट सामग्री। यह दस्तावेज़ समीक्षा के लिए तैयार किया गया एक पर्याप्त रूप से पूर्ण टेम्पलेट है। प्रकाशन से पहले इसे Pasadena Clinical Group के कैलिफ़ोर्निया-लाइसेंस प्राप्त स्वास्थ्य सेवा अटॉर्नी और अनुपालन अधिकारी द्वारा समीक्षा और अंतिम रूप दिया जाना आवश्यक है।

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आपको एक "गुड फेथ एस्टिमेट" प्राप्त करने का अधिकार है जिसमें यह बताया जाएगा कि आपकी चिकित्सा देखभाल की लागत कितनी होगी।

कानून के तहत, स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को ऐसे मरीज़ों को — जिनके पास बीमा नहीं है या जो बीमा का उपयोग नहीं कर रहे हैं — चिकित्सा वस्तुओं और सेवाओं के बिल का अनुमान देना आवश्यक है।

  • आपको किसी भी गैर-आपातकालीन वस्तु या सेवा की कुल अपेक्षित लागत के लिए गुड फेथ एस्टिमेट प्राप्त करने का अधिकार है। इसमें चिकित्सा परीक्षण, प्रिस्क्रिप्शन दवाएं, उपकरण और अस्पताल शुल्क जैसी संबंधित लागतें शामिल हैं।
  • सुनिश्चित करें कि आपका स्वास्थ्य सेवा प्रदाता आपको चिकित्सा सेवा या वस्तु से कम से कम 1 कार्य-दिवस पहले लिखित रूप में गुड फेथ एस्टिमेट दे। आप किसी भी समय, शेड्यूल करने से पहले, अपने प्रदाता या किसी अन्य प्रदाता से गुड फेथ एस्टिमेट मांग सकते हैं।
  • यदि आपको मिला बिल गुड फेथ एस्टिमेट से कम से कम $400 अधिक है, तो आप उस बिल पर विवाद कर सकते हैं।
  • अपने गुड फेथ एस्टिमेट की एक प्रति या फोटो अवश्य सुरक्षित रखें।

गुड फेथ एस्टिमेट के आपके अधिकार के बारे में अधिक जानकारी के लिए, www.cms.gov/nosurprises पर जाएं या 1-800-985-3059 पर कॉल करें।

2. आपको गुड फेथ एस्टिमेट कब मिलेगा

यदि आप Pasadena Clinical Group में बिना बीमा के या स्वयं भुगतान करके देखभाल ले रहे हैं, तो हम आपको आवश्यक सेवाओं का पता चलने के बाद और शेड्यूलिंग से पहले लिखित गुड फेथ एस्टिमेट प्रदान करेंगे। एस्टिमेट में अपेक्षित वस्तुओं और सेवाओं की सूची, प्रत्येक का शुल्क, तथा लागू निदान/प्रक्रियात्मक कोड दिए जाएंगे।

3. विवाद-समाधान प्रक्रिया

यदि आपको मिला बिल उस वस्तु या सेवा के गुड फेथ एस्टिमेट से कम से कम $400 अधिक है, तो आप 45 CFR §149.620 के तहत रोगी-प्रदाता विवाद-समाधान प्रक्रिया शुरू कर सकते हैं। आपको बिल प्राप्त होने के 120 कैलेंडर दिनों के भीतर यह प्रक्रिया शुरू करनी होगी। विवादों को प्रमाणित स्वतंत्र विवाद-समाधान संस्थाओं द्वारा संभाला जाता है; निर्देशों के लिए cms.gov/nosurprises पर जाएं।

4. बिलिंग संपर्क

गुड फेथ एस्टिमेट अनुरोधों या बिलिंग संबंधी प्रश्नों के लिए, हमारी बिलिंग लाइन (626) 354-6440 पर कॉल करें या office@pasadenaclinicalgroup.com पर ईमेल करें।

प्रश्न या अनुरोध

इस दस्तावेज़ के बारे में प्रश्नों या यहाँ वर्णित किसी भी अधिकार का उपयोग करने के लिए, हमसे संपर्क करें:

  • ईमेल: office@pasadenaclinicalgroup.com
  • फोन: (626) 354-6440
  • डाक: Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101