1. 治疗的自愿性质
治疗是自愿的。您有权拒绝治疗、随时终止，以及就治疗过程提出任何问题。我们将说明推荐特定方法的原因，您有权拒绝。
2. 心理治疗的收益与风险
收益包括症状减轻、自我认知提升、关系改善及应对能力增强。风险包括：在处理困难材料时可能体验到不适感（悲伤、愤怒、焦虑）；回想起令人痛苦的记忆；治疗过程中症状可能阶段性加重；以及随着您的改变，人际关系可能发生变化。心理治疗不保证特定疗效；结果因人、因情况及所做的工作而异。
3. 保密性及加州法律规定的强制例外
您在会谈中所说的内容在加州和联邦法律限度内保密。在以下情况下，我们依法须打破保密原则：
- 涉嫌儿童虐待或忽视——加州《儿童虐待和忽视报告法》(CANRA)，刑法典 §11164 et seq.
- 涉嫌老年人或依赖成人虐待或忽视——福利与机构法典 §15630。
- 对特定受害者作出严重人身暴力威胁——Tarasoff 警告或保护义务，民法典 §43.92。
- 对自身或他人的迫在眉睫的危险——包括在符合条件时依据福利与机构法典 §5150 进行的非自愿拘留。
- 法院命令——经正当发出时。
在以下情况下，我们也可能披露信息：您签署书面授权时；我们以不识别您身份的方式咨询同事时；以及法律另有要求时。
4. 保险与付款
如果您使用保险，您的保险公司可能要求披露有关您治疗的特定信息，包括诊断、服务日期，以及在某些情况下的进展记录。您有权询问我们将披露哪些信息。如果您自费且要求不向保险公司披露信息，我们将在法律允许的范围内遵从该要求。
5. 会谈外的沟通
电子邮件、短信和语音邮件不是完全安全的沟通方式。通过签署本同意书，您授权我们使用上述方式进行预约和简短行政事务沟通。对于临床沟通，我们使用符合 HIPAA 要求的客户端门户。请勿通过不安全的通讯方式发送敏感个人健康信息。
6. 记录与保留
我们保存临床记录。您有权依据加州《健康与安全法典》§123100 et seq. 查阅和复制您的记录。成人记录自最后服务日期起至少保留七 (7) 年。未成年人记录保留至其年满 19 岁，或自最后服务日期起七 (7) 年，以较长者为准。
7. 未成年人与同意
依据加州《家庭法典》§6924，12 岁及以上的未成年人在临床医生合理判断其已足够成熟、能够明智参与治疗，且符合以下条件之一时，可同意接受门诊心理健康治疗：(a) 对自身或他人构成严重伤害的危险，或 (b) 据称曾遭受儿童虐待或忽视。我们将与未成年人及（在适当情况下）家长或监护人讨论哪些信息将与家长共享，哪些将保持保密。
8. 服务终止
您有权随时结束治疗。如果治疗对您没有益处、需要不同程度的护理，或其他情况使继续治疗不适当，我们也可能建议终止。终止时我们将提供转介信息。
9. 紧急情况
我们不提供紧急服务。如果您或您认识的人正处于危机中，请拨打或发短信至 988，或拨打 911。我们将在常规会谈中与您制定安全计划，并在工作时间内回应非紧急消息。
问题或请求
如对本文件有任何疑问或需行使上述权利，请通过以下方式联系我们：
- 电子邮件： office@pasadenaclinicalgroup.com
- 电话： (626) 354-6440
- 邮寄： Pasadena Clinical Group, Privacy Officer, 301 N. Lake Ave, STE 600, Pasadena, CA 91101